O exercício no tratamento dos distúrbios lombares para recuperar a estabilidade vertebral
Protocolos específicos de exercícios
A prescrição de caminhadas é provavelmente o exercício terapêutico mais simples, menos estressante e mais benéfico para a coluna lombar. Na caminhada apropriada, há obalanço contralateral dos braços, o que causa uma rotação fisiológica do tronco a cada passo. À medida que ocorre rotação fisiológica de cada unidade funcional as fibras d colágeno daquela camada e, por conseguinte, daquela angulação são estendidas, fortalecendo-as.
Flexibilidade
Embora “a amplitude de movimento” seja difícil de documentar objetivamente, aflexibilidade do segmento vertebral necessita de atenção. Ela ocorre nos tecidos moles dacoluna: nos músculos e na sua fáscia, nos tendões, nos ligamentos e nas cápsulas dasarticulações das facetas. Todos eles são compostos de fibras de colágeno, de tecidos fibrosos e de elastina, tendo um alongamento fisiológico que deve ser mantido através de estira-mentos ativos e passivos repetidos. As fibras anulares dos discos também se compõem de fibras de colágeno tipo l, com algumas do tipo II, e necessitam de alongamento fisiológico. A flexibilidade objetiva, assim, melhorar também a nutrição do disco.
A resposta do tecido a atividades de alongamento pode ser resumida conformesegue:
- As fibras de colágeno prolongadas de 1 a 1,5%, por menos de uma hora, não mostram nenhuma deformação permanente (alongamento).
- O alongamento de 1,5 a 2%, mantido por mais de uma hora, resultará em alongamento permanente, já que este grau de estiramento resulta em uma dissolução das ligações de tropocolágeno. O ganho é perdido se o alongamento for inferior a uma hora ou se permitirque os tecidos percam seu alongamento.
- O alongamento de 2% pode permitir um retorno ao comprimento pré-estiramento, se não for seguido por estiramento mantido ou intermitente durante as 24 horas subseqüentes.
- O alongamento de 3 a 8% pode causar uma perda na continuidade das fibras de colágeno e resultar em lesão estrutural.
- O estiramento permanente ou o alongamento excessivo das fibras de colágeno rompem as ligações intermoleculares entre as unidades de tropocolágeno, causando lesão permanente.
O aquecimento dos tecidos facilita a flexibilidade. Qualquer programa de tratamento para aumentar a flexibilidade é indicado. A aplicação de calor deve se branda eprogressiva. O estiramento rápido tem de ser controlado, bem como a extensão do estiramento. A falta de atividades diárias de flexibilidade causa uma perda significativa da força e da elasticidade nos tecidos conjuntivos densos. Após qualquer lesão nos tecidos moles da coluna, devem-se iniciar exercícios de alongamento, considerando as propriedades biomecânicas das fibras de colágeno. Isso demanda exercícios lentos e prolongados de estiramento do músculo específico (fáscia), percebido como limitado no exame clínico. Os exercícios ativos são mais seguros e mais efetívos do que os passivos. Os de flexibilidade, por sua vez, devem incluirmovimento rotacional e sagital.
As articulações dos processos articulares lombares limitam a rotação do eixo em,mais ou menos, um grau em cada nível lombar, em cada lado, de forma que as rotaçõesrepetidas, que excedem um grau, poderiam causar microlesões às facetas e aos discosintervertebrais, o que não tem sido confirmado em discos normais.
Exercícios de estiramento
Os exercícios de todos os músculos comprometidos na atividade normal do tronco,envolvendo estabilidade ou ação cinética, precisam ser instituídos para restaurar e manter a força e a resistência. O músculo flexor abdominal tem sido claramente designado como aquele que mais necessita de fortalecimento. Dos músculos flexores abdominais, os abdominais profundos e o quadrado lombar descarregam a coluna e, dessa forma, merecem ênfase.
Os exercícios recomendados para fortalecer os músculos abdominais profundos, especialmente os transversos, são mostrados nas Figuras 1 a 4. “Inclinar a pelve” (diminuir a lordose lombar) é indicado como um exercício. Tem de ser feito de pé e incorporado a qualquer atividade de levantamento, já que isso estabiliza a coluna lombar.
FIG. 1. Exercício para fortalecer os músculos transversos. Com a elevação, de 10 a 15 cm, de ambos os membros inferiores, os músculos retos do abdome (RA) se contraem, mas, quando os músculos profundos estiverem fracos (linhas pontilhadas), não aumentam os arcos posteriores e a estabilidade da coluna. A figura de cima mostra que, com a elevação das pernas e o “achatamento” intencional da coluna contra o solo, o músculo obliquo interno (MÓI) e o transverso do abdome (MTA) se contraem e estabilizam o tronco.
FIG. 2. Exercícios de “rolagem” para os músculos abdominais profundos. Usando um rolo de uma roda e partindo da posição de flexão plena (figura sombreada), o rolo é empurrado para a frente e, em seguida, retorna à posição inicial. Com o movimento do rolo, os músculos abdominais se contraem com intensidade crescente.
FIG. 3. Exercício de inclinação pélvica. Na posição pronada, apoiando-se em ambos os braços e pernas, a coluna lombar “cai”, sendo elevada e ali mantida por períodos crescentes de tempo.
FIG. 4. Exercício de inclinação pélvica em supino. Na posição supina, com ambas as pernas flexionadas, a pelve é elevada, enquanto mantém-se a região tombar contra o solo. Não se trata de elevar toda a coluna, pois isto arquearia a coluna lombar. A inclinação pélvica adequada ativa os músculos abdominais flexores profundos. A inclinação repetida aumenta a resistência e a força.
O outro músculo que estabiliza a coluna lombar é o quadrado lombar. Ele é fortalecido ao deitar-se de lado, sobre o cotovelo pendente. O corpo inteiro é elevado lateralmente e mantido nessa posição por períodos crescentes de tempo (Fig. 5). Em pacientes com evidência clínica de doença discogênica e com dor irradiada na perna, indicando possível herniação de disco, a flexão lombar seria supostamente contra-indicada, já que tal movimento aparentemente faz a herniação do núcleo do disco mais posteriormente contra o ligamento longitudinal posterior e as raízes nervosas no forame. Os exercícios estabilizadores, descritos inicialmente e realizados de maneira apropriada, não são de flexão, mas de estabilização.
FIG. 5. Exercício para o quadrado lombar. Na posição lateral e sobre o cotovelo, todo o corpo é lentamente elevado e sustentado por períodos crescentes de tempo.
McKenzie postulou que a extensão lombossacral faz com que o núcleo migre anteriormente para fora, a partir de tecidos neurais sensíveis, capazes de causar dor na coluna lombar e dor ciática. Assim, considerou os exercícios de extensão para alcançar tal objetivo (fig.6). Os estudos de RM têm confirmado a migração do núcleo. A abordagem atual é usar o teste de extensão de McKenzie para determinar a alteração dos sintomas. Quando a dor na coluna lombar e a ciática diminuem, a partir de exercício de extensão, devem ser incluídos exercícios, graduais e brandos, e outros para aumentar a flexibilidade, a força e a mecânica apropriada do corpo. Esse protocolo de tratamento é comum hoje e aguarda uma avaliação dos desfechos.
FIG. 6. Exercício de extensão de Mackenzie. Na posição pronada, o paciente eleva a parte superior do corpo, estendendo passivamente a coluna lombar. A elevação para sustentar o corpo sobre os cotovelos é seguida da elevação do corpo em extensão completa do braço. O esforço é ativo com os braços e passivo com os extensores da coluna lombar.
Referências
CAILLIET, Rene. Distúrbios da coluna lombar. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.