Lumbar Spine Arthroplasty

Manipulação de punho para o tratamento da epicondilite lateral: Um estudo piloto randomizado

Physical Therapy 2003;83:608-616.

Peter AA Struijs, Pieter-Jan Damen, Eric WP Bakker, Leendert Blankevoort, Willem

Fundo e finalidade: A epicondilite lateral (“Tennis elbow”) é uma entidade comum. Diversas intervenções não operatórias, com sucessos variados, foram descritas. O alvo deste estudo era comparar a eficácia de 2 protocolos para o tratamento da epicondilite lateral: (1) manipulação de punho e (2) ultra-som, massagem de fricção e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular.

Sujeitos e métodos: 31 sujeitos com história e resultados de exames consistentes com a epicondilite lateral participaram do estudo. Os sujeitos foram distribuídos aleatoriamente a um grupo que recebeu a manipulação de punho ( grupo 1) e o outro grupo que recebeu ultra-som, massagem da fricção, e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular (grupo 2). Três sujeitos perderam o retorno, deixando 28 sujeitos para a análise. O retorno foi em 3 e 6 semanas. A medida preliminar do resultado era uma medida global da melhora, avaliado em uma escala 6 pontos. A análise foi executada usando teste t de independência, testes de Mann-Mann-Whitney U, e testes exatos de fisher.

Resultados: As diferenças foram encontradas para duas medidas do resultado: taxa de sucesso em 3 semanas e diminuição na dor em 6 semanas. Ambos os achados indicaram que a manipulação foi mais eficaz do que o outro protocolo. Após 3 semanas da intervenção, a taxa do sucesso no grupo 1 era 62%, em comparação a 20% no grupo 2. Após 6 semanas da intervenção, a melhoria na dor medida em uma escala numérica de 11 pontos era 5.2 (SD=2.4) no grupo 1, em comparação a 3.2 (SD=2.1) no grupo 2.

Discussão e conclusão: A manipulação do punho pareceu ser mais eficaz do que o ultra-som, a massagem de fricção, e os exercícios de alongamentos e fortalecimentos musculares para o tratamento da epicondilite lateral quando havia uma continuação em curto prazo. Entretanto, a replicação de nossos resultados é necessitado em uma experimentação clínica randomizada em grande escala com um grupo de controle e uma continuação a longo prazo.

Immediate Effects on Neck Pain and Active Range of Motion After a Single Cervical High-Velocity Low-Amplitude Manipulation in Subjects Presenting with Mechanical Neck Pain: A Randomized Controlled Trial

Raquel Martínez-Segura PT, DO, César Fernández-de-las-Peñas PT, Mariana Ruiz-Sáez PT, CO, Cristina López-Jiménez PT, DO and Cleofás Rodríguez-Blanco PT, DO

Escuela de Osteopatía de Madrid, Madrid, Spain
Escuela de Osteopatía de Madrid, Madrid, Spain; and Department of Physical Therapy, Occupational Therapy, Physical Medicine and Rehabilitation, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Spain
Escula de Osteopatía de Madrid, Madrid, Spain; and Escula de Osteopatía de Madrid, Madrid, Spain
Escula de Osteopatía de Madrid, Madrid, Spain
Department of Physical Therapy, Universidad de Sevilla, Sevilla, Spain
Received 1 December 2005;  revised 5 January 2006;  accepted 20 April 2006.  Available online 1 September 2006.

Abstract

Purpose: The objective of this study is to analyze the immediate effects on neck pain and active cervical range of motion after a single cervical high-velocity low-amplitude (HVLA) manipulation or a control mobilization procedure in mechanical neck pain subjects. In addition, we assessed the possible correlation between neck pain and neck mobility.

Methods: Seventy patients with mechanical neck pain (25 males and 45 females, aged 20-55 years) participated in this study. The lateral gliding test was used to establish the presence of an intervertebral joint dysfunction at the C3 through C4 or C4 through C5 levels. Subjects were divided randomly into either an experimental group, which received an HVLA thrust, or a control group, which received a manual mobilization procedure. The outcome measures were active cervical range of motion and neck pain at rest assessed pretreatment and 5 minutes posttreatment by an assessor blinded to the treatment allocation of the patient. Intragroup and intergroup comparisons were made with parametric tests. Within-group effect sizes were calculated using Cohen’s d coefficient.

Results: Within-group changes showed a significant improvement in neck pain at rest and mobility after application of the manipulation (P < .001). The control group also showed a significant improvement in neck pain at rest (P < .01), flexion (P < .01), extension (P < .05), and both lateral flexions (P < .01), but not in rotation. Pre-post effect sizes were large for all the outcomes in the experimental group (d > 1), but were small to medium in the control mobilization group (0.2 < d < 0.6). The intergroup comparison showed that the experimental group obtained a greater improvement than the control group in all the outcome measures (P< .001). Decreased neck pain and increased range of motion were negatively associated for all cervical motions: the greater the increase in neck mobility, the less the pain at rest.

Conclusions: Our results suggest that a single cervical HVLA manipulation was more effective in reducing neck pain at rest and in increasing active cervical range of motion than a control mobilization procedure in subjects suffering from mechanical neck pain.

A relação da articulação sacroilíaca, estabilização muscular e instabilidade lombo-pélvica

Craig Liebenson

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2004) 8, 43–45

Introdução

A articulação sacroilíaca (SI) é a origem de muitos problemas de dor lombar e não necessita de muita justificação para esta dor especifica. A dor vinda da articulação sacroilíaca tem sido provada ser a causa não somente da dor lombar, mas também da dor na virilha e coxa (Schwarzer et al., 1995). Esta distribuição e esta palpação caudal delicada na espinha ilíaca póstero-superior certamente indica que a dor é gerada pela articulação sacroilíaca (Fortin, 1998). Surpreendentemente, os testes ortopédicos tradicionais não são muito confiáveis. O teste de movimento articular palpável não são também confiáveis. Isto é uma hipótese de que a dor lombo-pélvica possa ser devido a um estiramento dos ligamentos da cintura pélvica e/ou da ligação lombo-pélvica durante as atividades com carga quando as cargas são transferidas entre a perna e o tronco (Mens et al., 1996, 1999; Snijders et al., 1993). Tem sido mostrado que esta insuficiência pode aparecer devido a uma função pobre da estabilização muscular (O’Sullivan et al., 2002). Isto é um problema em particular em mulheres próximas do parto nas quais a dor pélvica posterior é igual a uma desordem comum (Mens et al., 2001).

Biomecânica clínica da articulação sacroilíaca

O mecanismo de auto-fechamento da pelve é chamado de forma ou força de fechamento. A forma de fechamento é um retrato da anatomia da articulação sacroilíaca, principalmente a superfície horizontal, e promovem estabilidade. Desafortunadamente, esta superfície horizontal é vulnerável a forças de torção que podem ocorrer durante a marcha. Um recente trabalho feito por Pool-Goudzwaard et al. (1998) demonstrou como os músculos, ligamentos e a fáscia tóraco-lombar ajuda na estabilização pélvica, executando desta forma uma força de fechamento. Isto é necessário durante a marcha quando tem uma carga unilateral das pernas introduzindo uma força em torção, e o sistema músculo-fascia-ligamentar é requerido para estabilizar a pelve pela compressão da articulação sacroilíaca.
O ligamento sacrotuberoso, ligamento sacrilíaco e dorsal longo são responsáveis pela limitação da nutação e da contra-nutação respectivamente. Uma tensão insuficiente do ligamento irá diminuir a força de fechamento. Três músculos profundos – transverso do abdômen, oblíquo interno e externo são os componentes ativos do sistema estabilizador da pelve. Os músculos profundos estão descritos na tabela 1.

Avaliação

Provocar a dor, mobilidade e estabilidade da pelve devem todas serem testadas. Os testes de palpação individual dos movimentos não são confiáveis, mas quando a bateria de testes confiáveis para sacroilíaca são usados juntos, uma classificação válida para o paciente com disfunção sacroilíaca pode ser feita (Erhard and Delitto, 1994).
Um novo teste de estabilidade chamado teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) foi descrito por Mens et al. (1996, 1999). Este teste pode ser usado para verificar a articulação sacroilíaca que é instável e um re-teste pós-tratamento para determinar se o tratamento é valido (ver Tabela 2). O teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) tem sido mostrado ser associado a dor sacroilíaca pós-parto (Mens et al., 2001). Foi perguntado ao paciente para apontar os defeitos em uma escala de seis pontos:

Sem dificuldade=0
Pouca dificuldade=1
Alguma dificuldade=2
Bastante dificuldade=3
Muita dificuldade=4
Impossível de fazer=5

A escala de ambos os lados foi aderida, assim algumas taxas de escalas vão de 0 a 10. A confiança da mensuração do teste e do re-teste por Pearson’s correlacionado com o coeficiente entre as duas escalas do TAEPE uma semana após foi 0.87; o ICC foi 0.83. A sensibilidade foi de 0.87 e a especificação foi de 0.94 (Mens et al., 2001). Foi mostrado que esta cinemática alterada do diafragma e do assoalho pélvico estão presentes naqueles em que tem o TAEPE positivo (O’Sullivan et al., 2002).
A adição de uma compressão manual através do ilíaco altera a estratégia do controle motor (O’Sullivan et al., 2002).

O tratamento engloba recomendações, manipulações e exercícios. Oferecer conselhos sobre a postura lombo-pélvica durante a posição sentada, em pé, marcha, ao se levantar e atividades de carga. Em particular, dar conselhos para evitar a posição sentada por muito tempo. Também, a estabilização do cinto sacroilíaco pode ser indicado até que o controle neuromuscular da postura é reeducado sub-corticalmente. A manipulação ou a mobilização do bloqueio da articulação SI possa ser necessária. Outra terapias manuais ou terapias semi-ativas podem ser consideradas, incluindo liberação miofascial da fáscia lombo-dorsal e relaxamento pós-isometria dos adutores, piriforme, isquiotibiais, quadrado lombar, ílio-psoas, grande dorsal, eretor da espinha ou tensor da fáscia lata. Os exercícios devem ser focados na reativação dos músculos estabilizadores intrínsecos profundos. O quadrado lombar, glúteo médio, glúteo máximo e grande dorsal podem também requerer treino de endurance. Em particular, o núcleo funcional de treino de exercícios padrões para estabilidade em movimento e posições similares às posições diárias, a recreação e esporte, ou demanda ocupacional. Por exemplo, empurrar, arremessar e movimentos de puxar.

Resumo

As articulações sacroilíacas são importantes origem de dor e de atividades intolerantes. Forças de fechamento da articulação sacroilíaca requer interação da musculatura apropriada, ligamentos e fáscias. O TAEPE pode ajudar a determinar se um tratamento especifico é efetivo. Conselhos sobre a postura, apoio, manipulação da articulação sacroilíaca junto com a terapia manual relacionada com os músculos, fascias e exercícios chaves para a estabilização são todos importantes componentes na reestabilização da estabilidade lombo-pélvica.

Tabela 1- músculos profundos responsáveis pela força de fechamento da articulação sacroilíaca.

Camada longitudinal profunda:
– Multífidos inseridos no sacro
– Porção profunda da fáscia tóraco-lombar
– Cabeça longa do bíceps com inserção no ligamento sacro-tuberoso

Camada obliqua profunda posterior:
– Grande dorsal e glúteo máximo contralateral, camada profunda do bíceps femoral

Camada obliqua profunda anterior:
– Peitoral, obliquo externo, transverso abdominal e oblíquo interno

Outros músculos:
– Diafragma
– Assoalho pélvico

Tabela 2- Teste Ativo de Elevação da Perna Estendida (TAEPE)
– Paciente em supino com as pernas 20 cm separadas
-Eleva uma perna ativamente 20 cm seguindo as instruções, “ tenta elevar sua perna, uma depois da outra, sobre a cama por 20 cm sem dobrar os joelhos”.

O teste é positivo se:
– A perna não poder se elevar
– Peso significante da perna
– Diminuição de força (o terapeuta devera acrescentar resistência)
– Rotação ipsilateral significante do tronco

Melhora deve ser notada através de:
– Compressão manual sobre o ilíaco
– “Aperto” do cinto sacroilíaco ao redor da pelve
– Murchar o abdominal

Referências

Erhard, R.E., Delitto, A., 1994. Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion and extension exercises in patients with acute low back syndrome. Physical Therapy 74, 1093–1100.

Fortin, J., 1998. Sacroiliac Joint Dysfunction: The Can of Worms. Update on Soft Tissue Pain and Rehabilitation. University of Manitoba and Manitoba Public Insurance, Winnipeg, Manitoba,
May 28–30.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Stoeckart, R., Stam, J.H., Snijders, C.J., 1996. Understanding peripartum pelvic pain; implications of a patient survey. Spine 21, 1363–1370.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., et al., 1999. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. European Spine Journal 8, 468–473.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., Koes, B.W., Stam, H.J., 2001. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 26, 1167–1171.

O’Sullivan, P.B., Beales, D.J., Beetham, J.A., Cripps, J., Graf, F., Lin, I.B., Tucker, B., Avery, A., 2002. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine 27, E1–E8.

Pool-Goudzwaard, A., Vleeming, A., Stoeckart, C., Snijders, C.J., Mens, M.A., 1998. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘‘a- specific’’ low back pain. Manual Therapy 3, 12–20.

Schwarzer, A.C., April, C.N., Bogduk, N., 1995. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20, 31–37.

Snijders, C.J., Vleeming, A., Stoeckart, R., 1993. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part I: biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for
treatment and exercise. Clinical Biomechanics 8, 285–294.

Comparative effectiveness of manipulation, mobilisation and the Activator instrument in treatment of non-specific neck pain: asystematic review