Neurodinâmica Clínica

           Os distúrbios neurogênicos são comuns sua incidência é provavelmente subestimada (Benett 1997). Com o desenvolvimento recente do seu tratamento, é reconfortante que eles possam agora ser tratados com métodos físicos não-invasivos. A noção de mecânica neural adversa esteve presente por muitos anos e provavelmente é maior que a conhecida. Documentadamente ou não, a primeira descrição conhecida de um teste neurodinâmico foi a do papiro de Edwin Smith escrita por Imhotep em 2800 a.C., no qual uma manobra de estiramento da perna foi realizada no diagnóstico de dor na coluna lombar em trabalhadores que participaram da construção das pirâmides do Egito (Beasley 1982; Dick 1984). Contudo, daquela época até hoje muitas mudancas aconteceram, e é fascinante observar que, além dos testes neurodinâmicos no quadrante inferior, os três principais testes para os nervosdos membros superiores (mediano, radial e ulnar) foram documentados e ilustrados minuciosamente nos anos 1920 e 1950 (Bragard 1929; Von Lanz & Wachsmuth 1959). Suas posturas de alívio da tensão correspondente foram também ilustradas junto com estes testes neurodinâmicos.

            No contexto da terapia, a mobilização neural tem experimentado um grande desenvolvimento, particularmente nos últimos 35 anos,desde que Gregory Grieve, Dr. Alf Breig, Geoffrey  Maitland, Robert Elvey e David Butler publicaram seus trabalhos. Tal conhecimento da função mecânica do sistema nervoso foi desenvolvido ao ponto de o conhecimento em neurodinâmica tornar-se uma necessidade para terapeutas que lidam com a dor e com o sistema músculo-esquelético. Um autor cujo trabalho passou relativamente sem divulgação foi Grieve (1970) e a razão de este artigo ser importante é que Grieve comentou, pela primeira vez na literatura em fisioterapia, a noção de sensibilização dos tecidos neurais como um fator-chave na produção dos sintomas. Ele mencionou a possibilidade de os tecidos neurais inflamados poderem ser mais prováveis de produzir testes neurodinâmicos anormais em oposição àqueles nos quais a pressão foi exercida por patologias como hérnia de disco. Ele citou ainda a possibilidade de o processamento do sistema nervoso poder ser um método pelo qual os testes neurodinâmicos possam mudar com a terapia manual da coluna. Esses aspectos têm sido reformulados e podem juntos ser pontos-chave do pensamento atual na neurodinâmica clínica.

              Publicacões sobre problemas neurais são geralmente complexas, fazendo com que seja difícil para o clínico aplicar a terapia neurodinâmica de forma segura e eficaz.

              A neuroanatomia funcional tem sido apresentada em numerosos artigos e guias de revisão em jornais e é bem resumida em outras monografias (Breig 1960,1978; Sunderland 1978,1991; Butler 1991), portanto este aspecto não é apresentado, entretanto são abordados alguns dos pontos-chave relevantes para a neurodinâmica. Novos aspectos têm sido apresentados como um método prático e sistemático de trabalhar nos problemas neurodinâmicos, com o objetivo final que o terapeuta compreenda e possa praticar este assunto excitante de maneira mais eficaz. Um dos aspectos-chave é o trata­mento dos problemas neurodinâmicos associados ao sistema músculo-esquelético. Afinal, muitos problemas neurais têm suas causas no sistema músculo-esquelético e, infelizmente, no passado a ênfase dada foi sobre a mobilização apenas do sistema nervoso, à custa do tratamento integrado do sistema músculo-esquelético. As mobilizações neurais, particularmente os estiramentos, têm sido, às vezes, o esteio do tratamento, ao passo que deveriam ser aplicadas de uma forma dirigida a como o corpo realmente se move, isto é, em um modelo integrado que inclui a dinâmica relativa entre o sistema neural e o músculo-esquelético.

             Por muito tempo, os termos ‘tensão neural’, ‘estiramento neural’ e ‘provocação neural’ foram dominantes e, ainda que este cenário esteja melhorando, muitas mudanças ainda são necessárias. Um dos princípios-chave na mobilização neural, é que a mecânica e a fisiologia devem estar instrínsecas na mente do clínico para que decisões efetivas e seguras possam ser tomadas.

           A neurodinâmica clínica é para os clínicos que lidam com distúrbios músculo-esqueléticos apresentando mecanismos de dor neurogênica periférica, incluindo aqueles das raízes nervosas e dos nervos periféricos. Entretanto, o clínico deverá estabelecer natural e responsavelmente que a técnica é adequada para tratar de pacientes com alteração da mobilidade neural antes de fazê-lo.

Referências

BeasleyA 1982 The origin of orthopaedics. Journal of the Royal Society of Medicine 75:648-655, cited by Dyck P 1984 The lumbar nerve root: enigmatic eponyms. Spine 9(1): 3-5

Bennett G 1997 Neuropathic pain: an overview. In: Borsook D (ed), Molecular Neurobiology of Pain, Progress in Pain Research and Management, vol 9. IASP Press, Seattle: 109-113

Bragard K 1929 Die Nervendehnung als diagnostisches Prinzip ergipt eine Reihe neuer Nervenphanomene.Munchener Medizinische Wochenschrift 48(29): 1999-2000

Breig A 1960 Biomechanics of the Central Nervous  System. Almqvist and Wiksell, Stockholm

Breig A 1978 Adverse Mechanical Tension in the Central Nervous System. Almqvist and Wiksell, Stockholm

Butler D 1991 Mobilisation of the Nervous System. Churchill Livingstone, Melbourne

Dyck P 1984 Lumbar nerve root: the enigmatic eponyms. Spine 9(1): 3-5

Elvey 1979 Brachial plexus tension tests and the patholoanatomical origin of arm pain. In: Idczak R (ed) Aspects of Manipulative Therapy. Lincoln Institue of Health Sciences, Melbourne: 105-110

Grieve G 1970 Sciatica and the straight-leg raising test in manipulative treatment. Physiotherapy 56: 337-346

Shacklock M 1995a Neurodynamics. Physiotherapy 81: 9-16

Shacklock M 1995b Clinical application of neurodynamics. In: Shacklock M (ed) Moving in onPain, Butterworth-Heinemann, Sydney: 123-131

Sunderland S 1978 Nerves and Nerve Injuries. Churchill Livingstone, Edinburgh

Sunderland S 1991 Nerves Injuries and Their Repair: A Critical Appraisal. Churchill Livingstone, Edinburgh

Von Lanz T, Wachsmuth W 1959 Praktische Anatomie.

Ein lehr und Hilfsbuch der Anatomischen

Grundlagen Artzlichen Handelns. Springer-Verlag,

Berlin

SOBRE O CONCEITO MULLIGAN®

O Conceito Mulligan® surgiu tem como um de seus “princípios” o de que “falhas posicionais” limitam movimentos fisiológicos e causam dor.

As técnicas do Conceito Mulligan® foram desenvolvidas para reparar essas pequenas falhas, fazendo uso de técnicas que envolvem a combinação de mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo de forma indolor. É uma das técnicas de terapia manual mais seguras e confortáveis para o paciente.
O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o aumento do arco de movimento.

A DESCOBERTA DO CONCEITO MULLIGAN®

No início dos anos 80 Brian teve seu primeiro sucesso com MWM®, o que produziu uma mudança completa na forma de abordar seus pacientes com terapia manual.
A história é engraçada.

Brian estava tratando uma paciente já algum tempo, que apresentava edema em um dos dedos da mão e movimentos de flexão e extensão restritos e dolorosos após uma lesão esportiva. Os tratamentos baseados nos conceitos Kaltenborn, Maitland, Cyriax, assim como as modalidades terapêuticas (US) não mudavam os sintomas. Tentou de tudo, oscilações, tração, glide lateral, glide medial sem sucesso.

Em um dos tratamentos, já irritado com a não resposta da paciente às técnicas, testou novamente o glide medial e a paciente disse: “estou pior, dói muito mais”. Testou então o glide lateral e a paciente disse “ agora não dói “.

Em um momento de inspiração divina e pensando fora do contexto, Brain manteve o glide, olhou fixamente para a paciente e disse lhe enfaticamente: Dobre o dedo!!!

A paciente relutou um segundo, mas sentindo-se segura realizou o movimento de flexão, enquanto Brian mantinha o glide lateral. Bingo!.
Houve melhora imediata no arco de movimento e não havia dor. Após algumas repetições sem dor, em apenas uma sessão a paciente apresentou arco completo de movimento para flexão e extensão.

Dias depois comunicando-se por telefone, a paciente lhe informou que estava bem, sem dor e com redução do edema. Brian atribuiu isso a sua frase favorita de Pasteur: “A oportunidade somente favorece a mente preparada.”

A partir desta observação e o resultado em um caso rebelde , passou a utilizar este conceito para outras articulações desenvolvendo rapidamente a idéia da falha posicional.
Paralelamente o conceito foi expandido para a coluna vertebral através da utilizaçao dos SNAGS®.

Brian afirmava que as técnicas utilizadas restauravam as falhas posicionais decorrentes de traumas e desequilíbrios musculares.

Excitado com a descoberta, Brian decidiu compartilhar seu conhecimento com outros terapeutas.
Como nesta ocasião seus cursos de terapia manual incluíam técnicas de Maitland, Kaltenborn e Cyriax, decidiu incluir algumas de suas técnicas no curso.

Na medida que ia dando mais cursos foi substituindo as outras técnicas gradualmente, até que em 1986 realizou seu primeiro curso só com suas técnicas. A cada curso novas técnicas eram agregadas ate que em 1989 resolveu escrever seu primeiro livro hoje na 6 edição e traduzido para mais e 10 idiomas. A expansão dos cursos mundialmente veio após um seminario em Perth para um grupo de pos graduados onde Brian conseguiu verdadeiros milagres com suas tecnicas. Foi entao convidado a ensinar na Inglaterra por Toby Hall, Sarah Counsel e Lynda Exelby Dai para os cursos na California e depois em todo o mundo foi só uma questão de tempo.

SOBRE BRIAN MULLIGAN

Fisioterapeuta formado na Nova Zelândia em 1954

Em 2008, foi homenageado pela World Confederation of Physical Therapy (WCPT) por sua inestimável contribuição a Fisioterapia. Manual Therapy – NAGS, SNAGS, MWM, etc, livro de sua autoria, publicado em 1999, está entre os mais vendidos dentro da terapia manual. O livro, em sua 10ª edição, está disponível em português, chinês, grego, espanhol, polonês, coreano, japonês e inglês. Mais de 100 artigos científicos sobre as suas técnicas foram publicados em revistas internacionais.
Na história da Terapia Manual visões revolucionárias, capazes de mudar nossa prática clínica, surgem de tempos em tempos.

Muitos foram os indivíduos responsáveis por estas mudanças que causaram um impacto na nossa forma de ver e tratar os pacientes.

Dotados de um cérebro capaz de pensar fora do contexto e com “insights” originais, pessoas como Maitland ,Kaltenborn, McKenzie, Stanley Paris, Bob Elvey e Brian Mulligan desenvolveram enfoques terapêuticos, que ajudam muitos pacientes e terapeutas na solução de seus problemas musculo esqueléticos.

Quase sem exceção, esses terapeutas “fora de série” vieram ao mundo dotados de uma modéstia extrema e uma vontade contínua de dividir suas idéias técnicas e experiências com outros terapeutas.

Brian Mulligan com seu conceito ímpar de mobilização com movimento(MWM) é uma das figuras que foi capaz de impactar favoravelmente, a prática da Terapia Manual nestas últimas décadas pelo mundo afora.

Apesar de ter começado a trabalhar num hospital público, rapidamente o abandonou para dedicar-se a prática privada. Na ocasião, abriu um consultório com Robin McKenzie e ambos já tinham um pensamento a frente do tempo, pois eram só 05 clínicas privadas de fisioterapia em Wellington.

Paralelamente, sua mente inquieta o levava a outras atividades científicas e educacionais desta maneira rapidamente passou de secretario para presidente da Sociedade de Fisioterapia da Nova Zelândia.

Seu interesse pelos estudos o levava a participar de todos os cursos “possíveis” , que fossem capazes de ampliar seu conhecimento e raciocínio clínico. E foi assim que conheceu Jennifer Hickling, que ensinava as técnicas de Cyriax e manipulações vertebrais na Nova Zelândia. Isto despertou sua fascinação pelas técnicas manuais .

Nesta mesma época S. Paris e McKenzie, também interessados em terapia manual, saíram da Nova Zelandia para estudar com Kaltenborn e quando retornaram começaram a ensinar o Conceito Kaltenborn

Brian foi um dos primeiros a inscritos no curso.

Eram tempos excitantes, cheios de novidades para jovens ambiciosos, mas permeados por frustrações, pois muito necessitava ser apresentado teoricamente e na prática destas técnicas.

Na época tratamentos fisioterapêuticos consistiam de massagens, exercícios e modalidades terapeuticas (US, UV, IV, OC, Corrente Farádica,galvanica etc ). Interessante notar que no programa de curso de fisioterapia, não haviam disciplinas de terapia manual.

OS PRIMEIROS CURSOS DE TERAPIA MANUAL

Até então Brian participava como aluno de cursos de terapia manual.

No ano de 1970, designado como representante da Nova Zelândia no Congresso da WCPT, que seria realizado em Helsink, aproveitou a viagem e matriculou se em um curso de terapia manual para as extremidades cujo professor era Fredy Kaltenborn. Quando retornou a NZ e após algum tempo de prática com as novas técnicas , começou a ensinar para grupos pequenos o Conceito Kaltenborn.

Sua destreza nas técnicas de Kaltenborn, e levaram a ser o assistente de Kaltenborn em alguns cursos.

Nesta época começava uma grande procura por cursos de terapia manual pois eram uma novidade e um diferencial terapeutico.Em 1972 foi autorizado a ensinar o conceito em Perth,Sydney e depois em Melborne, passando quase 15 anos proferindo estes cursos.

Fonte: https://www.institutomulligan.com.br/o-conceito-mulligan

https://www.institutomulligan.com.br/brian-mulligan

Ruído Manipulativo

O ruído que se ouve durante uma manipulação é geralmente apreendido pelos pacientes pela primeira vez. O medo provocado pode levá-los a verdadeiras reações de pânico caso as devidas precauções não sejam tomadas. Deve-se explicar brevemente em que consiste esse fenômeno acústico. De fato, para o grande público, isso ainda é assimilado a um “colocar no lugar” do “deslizamento vertebral” ou da articulação “deslocada”, ao passo que se trata de um fenômeno sonoro natural que acompanha simplesmente a decoaptação das superfícies articulares surgido durante a impulsão manipulativa.

Mecanismo

A compreensão científica desse ruído cumpriu várias etapas.

Parece que o primeiro a ter a idéia de estabelecer relação entre as manobras articulares dos curandeiros e o ruído foi Thomas Marlin (1932). Em artigo publicado na revista The Lancet, dedicado ao bone-setting, ele forneceu a explicação mais razoável: a da “formação de um vazio durante a separação das superfícies articulares” e da repentina irrupção sonora de gás nesse vazio. Marlin também observou o tempo de latência necessário à reprodução do fenômeno.

Por sua vez, Nordheim estabeleceu, em 1938, relação formal entre o gesto manipulativo e o ruído articular.

Foi preciso, porém, esperar até o ano de 1947. Os trabalhos de dois anatomistas ingleses – J.B. Roston e R.W. Haines- disponibilizaram autêntica explicação científica. Com a ajuda de um material confiável de verificação e com tomadas radiográficas sucessivas, esses autores conseguiram, de fato, a prova da separação brusca e sonora das superfícies articulares metacarpofalangicas quando era aplicada tração superior a 7Kg. Também  verificaram a impossibilidade de reproduzir esse ruído nos 20 minutos seguintes, pois a articulação não reagia da mesma forma nesse período.

Em 1971, Unsworth, Downson e Wriht confirmariam essas conclusões, determinando que o ruído aparecia não no momento da formação das bolhas de gás, mas 1/100 de segundos depois, durante seu estalo.

Significação

Ao nível da coluna, o ruído provém das articulações vertebrais posteriores.

Em nenhum caso, sua ocorrência permite garantir a precisão do gesto manipulativo no plano a ser tratado, podendo a ação da manipulação situar-se em um plano sadio, dois ou três planos acima ou abaixo. Pode também ocorrer desde o início da tensão, antes de qualquer impulsão.

Sua ausência não permite igualmente concluir a ineficácia da manobra. Unsworth, Downson e Wriht ressaltaram, com efeito, que certo número de articulações manipuladas não produziam ruídos. Esse fato era atribuído a propriedades mecânicas particulares ou a fenômenos inflamatórios.

No nível da articulação sacroilíaca, o ruído é abafado e nitidamente diferente daquele das articulações posteriores

Referências

Le Corret, François; Rageot Emmanuel. Atlas prático de Osteopatia. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.

Reflexões históricas      

            A terapia manual existe há mais de um século. As abordagens ortodoxas atuais baseadas em movimento surgiram da integração dos antigos praticantes de “relocação de ossos”, o trabalho de Mennell e Cyriax, a integração de algumas técnicas da osteopatia e quiropraxia e das percepções de clínicos individuais.

             A manipulação articular foi inicialmente ensinada a estudantes de fisioterapia em 1916 no hospital St. Thomas em Londres, primeiro por Mennell seguido por Cyriax. A quiropraxia e a osteopatia tem uma história um pouco mais longa, cerca de 100 anos no caso da quiropraxia e um pouco menos para a osteopatia. A primeira escola osteopática abriu no Missouri em 1892 e a quiropraxia começou sua educação formal na mesma época (Schiotz e Cyriax 1975). A primeira edição do clássico texto de Stoddard, frequentemente usado em terapia manual, apareceu em 1962. De Mennel/Cyriax e osteopatia, e da experiência e raciocínio individual, surgiu a abordagem norueguesa de Kaltelborn/Evjenth. Esta abordagem baseada em biomecânica articular se espalhou pela Europa e América do Norte, onde foi perpetuada por Lamb e Paris entre outros, com a adição de avaliação muscular e uma abordagem mais global do paciente. O sistema Maitland/Grieve surgiu alguns anos mais tarde. Esse conceito era Australiano/Inglês originalmente, antes de se espalhar para muitas partes do mundo como Califórnia, Suíça e África do Sul. Este também era uma abordagem articular derivada de Cyriax e outros, mas com a adição de um abordagem clínica única de Maitland. A abordagem de sinais e sintomas de Maitland foi bem balanceada pela atenção metódica de Grieve por patologia. Alguns anos depois, a abordagem de McKenzie surgiu através de observações clinicas cuidadosas. Essa abordagem focou inicialmente na classificação de lesões discais e um sistema de tratamento sem contato manual, novidade para a época.
A terapia por exercícios sempre foi parte da terapia manual, ainda que as terapia manuais passivas dominou nos anos setenta e oitenta e só agora tem tido alguns de seus aspectos criticados. Em grande parte da Europa sempre houve e ainda há uma variedade de terapias de exercícios não-específicas como ginástica, aeróbica, yoga e programas de condicionamento. Em anos mais recentes, terapias por exercícios especificas foram desenvolvidas. Exemplos são exercícios elaborados por médicos na Noruega, e os conceitos Janda e Lewit. Em anos recentes um desenvolvimento em exercícios foi feito por Sahrmann, McConnell, Jull e Hodges entre outros.
Em grande parte dos últimos 50 anos houveram conceitos de terapia manual que lidaram com a reabilitação de lesados neurológicos, como pacientes com derrames, doenças neurológicas e traumas cranianos. Estes conceitos como o Bobath e a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), cresceram completamente separados das terapias manuais “ortopédicas”. Em retrospecto, isso é tão impressionante quanto trágico; ambos os grupos necessitam das habilidades do outro. Nossos pacientes são, em última instância, todos neurológicos, ainda que em diferentes extremos do espectro de lesão.
A abordagem “neurodinâmica” ou de “tensão neural” foi desenvolvida nos anos oitenta. Os maiores protagonistas do exame e reabilitação da saúde física do sistema nervoso (Elvey 1986; Maitland 1986; Butler 1991) nunca o apresentaram como um conceito por si só. O ponto principal é que as questões relacionadas à saúde física do sistema nervoso devem estar integradas junto às bases de avaliação e tratamento neurológica/ortopédica através de um raciocínio clínico ímpar.
Por volta dos anos 60 quando diversas abordagens estavam estabelecidas, um período de isolacionismo começou. Isso talvez foi ajudado pelo fato de que os sistemas norueguês e australiano estavam em afastados pontos da Terra. Com o inicio dos primeiros encontros da IFOMT (Federação Internacional de Terapeutas Manuais Ortopédicos) na década de setenta, uma padronização internacional e uma troca de informações se iniciou. Isso foi ajudado por um maior número de reuniões internacionais e um crescimento na percepção das limitações de cada abordagem. Nos anos 90 as diferentes abordagens estão se integrando, impelidas essencialmente pela força da medicina baseada em evidências.

Referências

Butler D (1991). Mobilisation of the Nervous System, Churchill Livingstone. Melbourne.
Elvey R (1986). Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension.
Aust J Physio 32: 225-230.

Maitland GD (1986). Vertebral Manipulation, 6th ed. Butterworths, London.
Schiotz EH e Cyriax J (1975). Manipulation Past and Present, Heinemann, London

 

Texto extraído de Butler D. Historical Reflections – Neurodynamics. In: The Sensitive Nervous System. NOI Press 2000.

W.G.Sutherland, o fundador da osteopatia craniosacral.

Texto de P.Tricot, Osteopata D.O. MRO (F) 

A.T. Still (1828-1917) foi quem estabeleceu os fundamentos da osteopatia e descreveu os primeiros passos dessa extraordinária medicina para o tratamento dos pacientes. Agora vamos contar a também extraordinária história de W.G. Sutherland (1873-1954), que descobriu e desenvolveu a terapia craniosacral.

Uma criança e um jovem homem como os outros

Segundo filho de uma família de três crianças, Will Sutherland nasce no dia 27 de março de 1873 no Minesota (middle west americano).

Da história de sua infância e juventude não se conhece nenhum fato surpreendente, tendo sido uma criança normal dentro de uma família equilibrada, cujo pai era ferreiro e fazendeiro.

Para ajudar financeiramente a família, Will tornou-se aprendiz no jornal local da cidade de Blunt, “The Blunt Avocate”, tendo sido o jornalismo o seu primeiro universo profissional. Trabalha assim até 1898, com uma interrupção de dois anos para obter o diploma universitário.

A descoberta da osteopatia

No ano 1897, trabalhando para O Dayly Herald em Austin, Minesota, Sutherland ouviu pela primeira vez alguém falar sobre Osteopatia. Um amigo seu, Hershel Conner, fez um comentário elogioso a respeito do Dr. Still e de sua prática terapêutica. Nessa época a osteopatia estava ainda no início e não era  reconhecida pelo sistema oficial de saúde, embora a criação do primeiro colégio ( faculdade )  em Kirksville, Missouri, tenha sido no ano de 1892.
Interessado nos comentários e conselhos do seu amigo, ele acabou por descobrir mais sobre a Osteopatia numa conferência de dois osteopatas, Edward C. Pickler e Charles Still, este último, filho do fundador e teorizador do método.

Sutherland ficou muito impressionado com o conteúdo da conferência e a qualidade dos oradores, o que contrastava, e muito, com os comentários hostis e que sem nenhum fundamento científico, já se ouvia a respeito da Osteopatia.

O grande mergulho

Cada vez mais interessado e apoiado por seu amigo Conner, que também era estudante do curso de Osteopatia, Sutherland decide passar alguns dias no colégio de Kirksville como observador, ficando entusiasmado e muito interessado com o que vê.

Entretanto havia a se resolver de imediato sua situação profissional. Sair de uma situação já estabilizada e reconhecida para mergulhar em uma profissão desconhecida, controversa e sem rendimento seria uma grande aventura. Ele conversa com outros estudantes, e fica sabendo que muitos deles também abandonaram uma boa profissão para voltar à escola e explorar este novo,  impressionante, e por que não dizer,  promissor universo.

Em agosto de 1898, ele se decide e vai estudar Osteopatia no colégio de Kirsville, e dois anos depois (era o tempo de duração do curso), no dia 28 de junho de 1900, ele recebe o diploma de osteopata das mãos de A.T. Still.

A louca intuição

Em sua biografia, escrita alguns anos depois, sua esposa,  Adah Strand-Sutherland, fala que ainda  estudante ele teve uma intuição, ponto de partida de todas  as pesquisas e descobertas que faria futuramente.

Todas as manhãs para ir à sala de aula, ele atravessava  corredores onde eram expostas mostras anatômicas, sendo sua atenção atraída por um crânio,  que lhe pareceu particularmente interessante.

Ele diz mais tarde:  “Contemplando os ossos do crânio eu fiquei atento para os biséis das superfícies articulares do temporal, de repente eu pensei que essas superfícies, como os ouvidos dos peixes,  poderia ter um mecanismo respiratório”.

Ele fala também mais tarde que essa idéia de mobilidade dos ossos do crânio parece-lhe louca naquele momento e queria tirá-la da sua cabeça,  mas não conseguiu.

A estréia profissional

Durante o período 1900-1920, Sutherland abre um consultório em Mankato, pequena cidade perto de Mapleton, onde experimenta um rápido sucesso social e profissional passando a ser o presidente da Associação Profissional dos Osteopatas do Minnesota e delegado do Minnesota na Associação Osteopática Americana.

É também nesse período, que ele começa a escrever artigos dirigidos aos profissionais da área, sendo também convidado pela imprensa de Mankato para discussões educativas sobre a saúde e que foram publicados por vários jornais, além do próprio “Mineapolis Journal” . Em 1905 ele se casa e em 1907 nasce sua filha, Alice. Esse primeiro casamento acabaria  em 1920.

As primeiras pesquisas

Apesar de seu sucesso, a idéia do movimento dos ossos craniais ainda permanecia viva em sua mente, fazendo-o pesquisar sistematicamente o assunto. Assim, segundo descreve sua esposa, ele começa a estudar minuciosamente os diferentes ossos do crânio, observando os diferentes arranjos mecânicos, mostrando disposições para o movimento, percebendo que mesmo uma pessoa sem o senso da mecânica, deduziria a grande variedade de movimentos decorrente de tais arranjos.

As primeiras descobertas interessantes vão motivá-lo levando-o a perguntar-se: “E se esses mecanismos não indicarem simplesmente disposições para o movimento craniano, mas sim participarem ativamente de um movimento que realmente ocorra, como eu poderia provar ou refutar isso?”

Assim foi que os dados anatômicos conhecidos, que até então não tinham grande importância, tomaram a partir do estabelecimento da idéia de movimento um novo sentido.Pensava ele: “Os ossos da base do crânio são de origem cartilaginosa e os ossos da abóbada são de origem membranosa. Isso pressupõe  uma disposição para a flexibilidade, e se existe uma mobilidade articular na base do crânio, ela deve  ser compensada de uma maneira ou outra. Os ossos da abóbada podem oferecer essa compensação, pois sendo eles membranosos, o resultado disso pode ser a flexibilidade”

A lógica do seu raciocínio revelava-se assim mecanicamente fundada e o Dr. Sutherland iria, com esse raciocínio, contradizer a afirmação de que a ossificação das suturas cranianas se fazia de maneira contínua e progressiva a partir dos quarenta até oitenta anos. Ele faz essa comparação: “O tronco do carvalho mais poderoso conserva certo grau de flexibilidade até o momento em que ele vire lenha sem seiva. Poderemos dizer a mesma coisa da flexibilidade do crânio desde que a vida ainda esteja presente.” Nosso hábito de ver e estudar os ossos secos de laboratório nos faz esquecer que o osso vivo, mesmo o mais sólido, tem uma flexibilidade.

Continuando as suas pesquisas

Mais tarde, ele achará o mecanismo dentro do crânio que parece controlar o movimento e a flexibilidade dos ossos. Esse mecanismo vai além do crânio, pois que ele gera, por intermediar um componente das meninges, a dura-máter, um laço mecânico direto entre o crânio e o sacro. Sutherland chama esse laço mecânico de Membrana de Tensão Recíproca (MTR).Para explicar seu papel, ele assim descreve: “Visualize dois pólos distantes com um fio tensionado entre os dois em uma tensão constante. Um movimento de tração sobre um dos pólos ocasiona, através da tensão do fio, no outro pólo, um outro movimento de igual direção e com a mesma amplitude.”

Isso o autorizou a pensar em um tipo de unidade funcional formado pela MTR (o fio) ligada aos ossos (os pólos) que, através de sua tensão, guiasse e regularizasse a mobilidade involuntária articular dos ossos do crânio. Ela teria um papel também na flutuação rítmica do líquido céfaloraquidiano ( CR) e na drenagem venosa.

Sutherland vai pesquisar sobre seu próprio crânio. Com ajuda da sua mulher, ele vai fazer várias experimentações para perceber, ele mesmo, os movimentos do sistema ósseo. Mais tarde, quando as pesquisas já estavam mais avançadas, ele irá criar lesões mecânicas do mecanismo craniano sobre seu próprio crânio. Para isso, ele vai utilizar e adaptar vários e diversos instrumentos (capacete, luvas de baseball, laços de couro, vaso de madeira, argolas etc.) para chegar ao seu objetivo.

Essas experiências não foram fáceis porque iriam produzir lesões em seu próprio crânio, algumas vezes violentas, provocando alterações significativas no mecanismo do movimento cranial.

Sua esposa relata: “Certa vez, após uma forte lesão auto induzida, Will não foi o mesmo em vários sentidos, ele estava extremamente nervoso, tenso e facilmente irritável. Isso contrastando muito com o seu caráter, normalmente calmo e equilibrado. Sua cor mudava, algumas vezes pálido com expressão facial modificada. Como ele queria analisar as reações e os efeitos, sem se precipitar, ele não corrigiu a lesão imediatamente”.

Foi assim que ele experimentou e entendeu como podem repercutir no organismo as anomalias mecânicas cranianas adquiridas depois de um traumatismo, mesmo sem gravidade e muitas vezes esquecido até para o próprio paciente. O bom conhecimento que tinha dos mecanismos anatômicos fez com que ele começasse a entender como corrigir as lesões, elaborando com isso a maioria das técnicas de correção ainda em uso nos dias de hoje. 

Os primeiros testes

As pesquisas e descobertas foram se fazendo no decorrer dos anos. Sutherland continuou seu trabalho de Osteopatia clássica. Pouco a pouco ele percebe que o estudo e a experimentação clínica devem ser superados.

Ele vai testar essas técnicas em primeiro lugar com sua família. Os resultados são animadores e ele decide então iniciar a aplicação desse tratamento com pacientes. Demonstrou a um número limitado de pacientes a teoria e as conclusões dele sobre o assunto. Depois de explicar que os procedimentos utilizados estavam em fase experimental, ele os aplicou no tratamento de alguns pacientes, experimentando resultados favoráveis em vários casos de sinusite e cefaléias.

O ceticismo profissional

Os resultados eram cada vez favoráveis e sua fama crescia rapidamente com os pacientes. Ele começa a descobrir cada vez mais problemas na mecânica craniana com consequências muitas vezes inimagináveis e acha que tem necessidade de mostrar essa nova abordagem na sua profissão, pensando em  formar práticos nessa nova técnica.

É só em 1929, que Sutherland decide divulgar suas descobertas e desde o início vai encontrar uma rejeição total frente aos seus colegas. A hipótese que por ser tão inovadora, era a princípio totalmente incompreensível, depois de certo tempo passou a suscitar hostilidade, quando alguns simpatizantes começam a divulgar a teoria. Mesmo com os resultados comprovados, ele foi acusado de não estabelecer seu trabalho em bases científicas.

Em 1931, publicou alguns artigos em revistas profissionais de menor importância e entre os anos de 1934 e 1939, Sutherland passa a publicar de uma maneira intermitente alguns artigos sobre o conceito craniano. Alguns profissionais iniciam também a divulgação dessas técnicas, mas Sutherland permanece insatisfeito, porque percebe dentro do conceito craniano uma coerência osteopática e não uma especialidade a parte. Ele decide então começar a ensinar.

Conceito craniano aplicado às crianças

Nesse período, ele continua as pesquisas e descobre o imenso benefício que pode trazer a aplicação dessa técnica para as crianças. O crânio infantil é muitas vezes agredido ou gravemente lesado no momento do parto e na primeira infância. Seu trabalho passa a ser então a fonte de uma aproximação nova e de muita eficácia no tratamento das crianças. Adah Sutherland escreve assim: “Não foi uma incursão menor que ele fez nesse assunto. Nele está incluída a compreensão das diversas influências sobre o crânio durante o desenvolvimento embriológico, a reavaliação dos esquemas do crescimento e o estudo das causas das anomalias. Isso inclui também um estudo interpretativo dos efeitos de modelagem a qual o crânio vai sendo submetido ao subir, em função da sua posição dentro da bacia maternal, ou durante o trabalho de parto”. Mais uma vez eram novas considerações de coisas já familiares e das conseqüências que poderiam advir dessa nova abordagem.

Para poder estudar mais profundamente os problemas clínicos das crianças e das soluções cranianas, ele vai solicitar vagas nos serviços pediátricos. “Isso permitiu fazer algumas consultas inesperadas com crianças em depressão profunda, espasticidade, hidrocefalia, paralisia cerebral, atraso mental. Em todos esses casos, o Dr. Sutherland fazia valer sua perspicácia diagnóstica e de volta recebia muitos dados clínicos de grande valor. Em muitos casos ele conseguiu  evitar a internação em instituição especializada graças aos resultados salutares obtidos com o tratamento osteopático“.

Em 1939, ele publicou um folheto, “a bola craniana”; era um pequeno texto, resumindo as noções essenciais da osteopatia craniana. A publicação do texto não encontrou quase nenhum sucesso. “Foi uma dor no coração. Esse esforço para mostrar aos outros de uma maneira simples custou muito caro e contribuiu para enfraquecer as finanças de Sutherland de uma maneira dramática, porém sem alterar sua fé que um dia eles acreditassem…um dia “.

Na década dos anos 40, ele teve várias oportunidades de convencer alguns profissionais. Essas conferências marcam o início da expansão do conceito craniano. A partir daí, Sutherland fica mais tempo a ensinar, mesmo assim, a osteopatia craniana ainda não era admitida nem praticada por todos os profissionais.

Os sucessos

A pesquisa continua e em 1945 é publicado o folheto “Compressão das partes condilares do occipital”, dirigido aos profissionais interessados.

Este é um testemunho de um osteopata utilizando a técnica craniana em uma criança: – “uma recém nascida de 4 meses tinha uma cabeça em forma de feijão, orelhas assimétricas e a cavidade orbital do olho esquerdo pequena impedindo a abertura completa do olho. Ela não podia virar a cabeça do lado esquerdo. Graças ao conhecimento da anatomia do crânio, dos mecanismos membranosos, das tensões restritivas e do desequilíbro decorrente das anomalias internas, o prático conseguiu tratá-la. Nove meses depois, as órbitas estavam equilibradas, as orelhas no mesmo nível, a testa girando normalmente a direita como a esquerda e os dois olhos se abrindo normalmente”.

Um caso assim pode parecer milagroso. Ele está no meio de muitos outros casos similares e que estão solidamente alicerçados em fundamentos e princípios científicos, e sobre a aplicação de técnicas harmoniosamente coordenadas.

Em 1946 é fundada a Associação de Osteopatia Craniana, filiada a Academia de Osteopatia Aplicada. Essa criação faz passar o conceito craniano ao domínio das técnicas osteopáticas reconhecidas. A partir daí, o ensino do conceito craniano e o desenvolvimento da pesquisa não vão parar mais.

Em 1951 um aluno do Dr. Sutherland , Dr. Harold Magoun publica: “ Osteopathy in the Cranial Field “ ( osteopatia no campo craniano).

Em 1953, o Dr. Sutherland cria uma fundação independente de todo organismo profissional que tem por objetivo continuar o trabalho de pesquisa, de ensino e de divulgação do conceito craniano em osteopatia, a The Sutherland Cranial Teaching Fondation (S.C.T.F.).

William Sutherland morre dia 23 de setembro 1954 com 82 anos, deixando o conceito que até hoje pode parecer revolucionário. Entretanto, sua aplicação cotidiana que se faz no mundo todo mostra a eficiência incontestável dessa técnica e a imensa contribuição que ela dá à osteopatia.

Apesar de todos esses sucessos, concluir que a Osteopatia craniana é um remédio milagroso seria mentiroso, mas ela expandiu e muito a prática da Osteopatia e estendeu ainda mais o caminho da sua eficiência.

Bibliografia

Adah Strand-Sutherland : With Thinking Fingers, publication of the Cranial Academie 1962

Histórico da Medicina Manipulativa

           A medicina manual é tão antiga quanto a ciência e a arte da medicina propriamente dita. Há fortes indícios de que o uso dos procedimentos da medicina manual na Tailândia antiga, como mostram esculturas de pelo menos 4000 anos. O uso das mãos no tratamento de traumatismos e doenças foi praticado pêlos egípcios antigos. Sabe-se que até mesmo Hipócrates,pai da medicina moderna, usou procedimentos da medicina manual, particularmente técnicas de tração e alavancagem, no tratamento de deformidades da coluna vertebral. Os escritos de figuras históricas notáveis como Galeno, Celisies e Oribásio referem-se ao uso de procedimentos manipulativos. Há uma lacuna no relato do uso dos procedimentos da medicina manual correspondente ao tempo aproximado da divisão entre médicos e cirurgiões-barbeiros. A partir do momento que os médicos passaram a ter menos contato com o paciente e que os cuidados diretos práticos com o paciente foram se tornando campo dos cirurgiões-barbeiros, o papel da medicina manual na arte da cura parece ter entrado em declínio. Esse período também representa o tempo das epidemias e talvez os médicos se mostrassem reticentes em entrar em contato pessoal próximo com seus pacientes.

              No século XIX, observou-se um renascimento do interesse por esse campo. No  início desse  século, o Doutor Edward Harrison, graduado em 1784 pela Edinburgh University, desenvolveu respeitável reputação em Londres utilizando procedimentos da medicina manual. Como muitos outros proponentes da medicina manual no século XIX, ele acabou por alienar-se de seus colegasao persistir no uso de tais procedimentos.

Os “Endireitadores de Ossos” (Bonesetters)

              O século XIX foi um período de grande popularidade para os “endireitadores de ossos” (bonesetters), tanto na Inglaterra quanto nos Estados Unidos. O trabalho de  Hutton,  um habilidoso e famoso bonesetter, levou médicos eminentes como James Paget e Wharton Hood a relatarem em publicações médicas de prestígio, como o Rritish cal Journal e The Lancet, que a comunidade médica devia prestar atenção ao sucesso dos clínicos não-ortodo-xos de banesetting.Nos Estados Unidos, a família Sweet praticou o bonesetting com maestria na região da NovaInglaterra de Rhode Island e Connecticut. Há relatos tam­bém de que os descendentes da família Sweet emigra­ram para o oeste na metade do século XIX. Sir Herbert Barker foi um renomadobonesetter inglês que trabalhou até o primeiro quarto do século XX e sua distinção foi tal que chegou a ser nomeado cavaleiro da coroa.

A Controvérsia do Século XIX

             O século XIX foi um período de tumulto e controvérsia na prática médica. A história médica da época está repleta de sistemas não-ortodoxos de cura. Dois indivíduos que iriam influenciar profundamente o campo da medicina manual surgiram nesse período de agitação médica. Andrew Taylor Still, M.D., foi um médico treinado dentro dos moldes de treinamento por preceptores em vigor naquela época e D.D. Palmer foi um dono de mercearia que se tornou médico de manipulação autodidata.

Referências

GREENMAN, Philip E. Princípios da Medicina Manual. 2 ed. São Paulo: Editora Manole, 2001

O exercício no tratamento dos distúrbios lombares para recuperar a estabilidade vertebral

Protocolos específicos de exercícios

               A prescrição de caminhadas é provavelmente o exercício terapêutico mais simples, menos estressante e mais benéfico para a coluna lombar. Na caminhada apropriada, há obalanço contralateral dos braços, o que causa uma rotação fisiológica do tronco a cada passo. À medida que ocorre rotação fisiológica de cada unidade funcional as fibras d colágeno daquela camada e, por conseguinte, daquela angulação são estendidas, fortalecendo-as.

Flexibilidade

              Embora “a amplitude de movimento” seja difícil de documentar objetivamente, aflexibilidade do segmento vertebral necessita de atenção. Ela ocorre nos tecidos moles dacoluna: nos músculos e na sua fáscia, nos tendões, nos ligamentos e nas cápsulas dasarticulações das facetas. Todos eles são compostos de fibras de colágeno, de tecidos fibro­sos e de elastina, tendo um alongamento fisiológico que deve ser mantido através de estira-mentos ativos e passivos repetidos. As fibras anulares dos discos também se compõem de fibras de colágeno tipo l, com algumas do tipo II, e necessitam de alongamento fisiológico. A flexibilidade objetiva, assim, melhorar também a nutrição do disco.

              A resposta do tecido a atividades de alongamento pode ser resumida conformesegue:

1. As fibras de colágeno prolongadas de 1 a 1,5%, por menos de uma hora, não mostram nenhuma deformação permanente (alongamento).

2. O alongamento de 1,5 a 2%, mantido por mais de uma hora, resultará em alongamento permanente, já que este grau de estiramento resulta em uma dissolução das ligações de tropocolágeno. O ganho é perdido se o alongamento for inferior a uma hora ou se permitirque os tecidos percam seu alongamento.

3. O alongamento de 2% pode permitir um retorno ao comprimento pré-estiramento, se não for seguido por estiramento mantido ou intermitente durante as 24 horas subseqüentes.

4. O alongamento de 3 a 8% pode causar uma perda na continuidade das fibras de colágeno e resultar em lesão estrutural.

5. O estiramento permanente ou o alongamento excessivo das fibras de colágeno rompem as ligações intermoleculares entre as unidades de tropocolágeno, causando lesão permanente.

               O aquecimento dos tecidos facilita a flexibilidade. Qualquer programa de trata­mento para aumentar a flexibilidade é indicado. A aplicação de calor deve se branda eprogressiva. O estiramento rápido tem de ser controlado, bem como a extensão do estira­mento. A falta de atividades diárias de flexibilidade causa uma perda significativa da força e da elasticidade nos tecidos conjuntivos densos. Após qualquer lesão nos tecidos moles da coluna, devem-se iniciar exercícios de alongamento, considerando as propriedades biomecânicas das fibras de colágeno. Isso demanda exercícios lentos e prolongados de estiramento do músculo específico (fáscia), percebido como limitado no exame clínico. Os exercícios ativos são mais seguros e mais efetívos do que os passivos. Os de flexibilidade, por sua vez, devem incluirmovimento rotacional e sagital.

              As articulações dos processos articulares lombares limitam a rotação do eixo em,mais ou menos, um grau em cada nível lombar, em cada lado, de forma que as rotaçõesrepetidas, que excedem um grau, poderiam causar microlesões às facetas e aos discosintervertebrais, o que não tem sido confirmado em discos normais.

Exercícios de estiramento

              Os exercícios de todos os músculos comprometidos na atividade normal do tronco,envolvendo estabilidade ou ação cinética, precisam ser instituídos para restaurar e manter a força e a resistência. O músculo flexor abdominal tem sido claramente designado como aquele que mais necessita de fortalecimento. Dos músculos flexores abdominais, os abdominais profundos e o quadrado lombar descarregam a coluna e, dessa forma, merecem ênfase.

             Os exercícios recomendados para fortalecer os músculos abdominais profundos, especialmente os transversos, são mostrados nas Figuras 1 a 4. “Inclinar a pelve” (diminuir a lordose lombar) é indicado como um exercício. Tem de ser feito de pé e incorporado a qualquer atividade de levantamento, já que isso estabiliza a coluna lombar.

FIG. 1. Exercício para fortalecer os músculos transversos. Com a elevação, de 10 a 15 cm, de ambos os membros inferiores, os músculos retos do abdome (RA) se contraem, mas, quando os músculos profundos estiverem fracos (linhas pontilhadas), não aumentam os arcos posteriores e a estabilidade da coluna. A figura de cima mostra que, com a elevação das pernas e o “achatamento” intencional da coluna contra o solo, o músculo obliquo interno (MÓI) e o transverso do abdome (MTA) se contraem e estabilizam o tronco.

FIG. 2. Exercícios de “rolagem” para os músculos abdominais profundos. Usando um rolo de uma roda e partindo da posição de flexão plena (figura sombreada), o rolo é empurrado para a frente e, em seguida, retorna à posição inicial. Com o movimento do rolo, os músculos abdominais se contraem com intensidade crescente.

FIG. 3. Exercício de inclinação pélvica. Na posição pronada, apoiando-se em ambos os braços e pernas, a coluna lombar “cai”, sendo elevada e ali mantida por períodos crescentes de tempo.

FIG. 4.  Exercício de inclinação pélvica em supino. Na posição supina, com ambas as pernas flexionadas, a pelve é elevada, enquanto mantém-se a região tombar contra o solo. Não se trata de elevar toda a coluna, pois isto arquearia a coluna lombar. A inclinação pélvica adequada ativa os músculos abdominais flexores profundos. A inclinação repetida aumenta a resistência e a força.

            O outro músculo que estabiliza a coluna lombar é o quadrado lombar. Ele é fortalecido ao deitar-se de lado, sobre o cotovelo pendente. O corpo inteiro é elevado lateralmente e mantido nessa posição por períodos crescentes de tempo (Fig. 5). Em pacientes com evidência clínica de doença discogênica e com dor irradiada na perna, indicando possível herniação de disco, a flexão lombar seria supostamente contra-indicada, já que tal movimento aparentemente faz a herniação do núcleo do disco mais posteriormente contra o ligamento longitudinal posterior e as raízes nervosas no forame. Os exercícios estabilizadores, descritos inicialmente e realizados de maneira apropriada, não são de flexão, mas de estabilização.

FIG. 5. Exercício para o quadrado lombar. Na posição lateral e sobre o cotovelo, todo o corpo é lentamente elevado e sustentado por períodos crescentes de tempo.

           McKenzie postulou que a extensão lombossacral faz com que o núcleo migre anteriormente para fora, a partir de tecidos neurais sensíveis, capazes de causar dor na coluna lombar e dor ciática. Assim, considerou os exercícios de extensão para alcançar tal objetivo (fig.6). Os estudos de RM têm confirmado a migração do núcleo. A abordagem atual é usar o teste de extensão de McKenzie para determinar a alteração dos sintomas. Quando a dor na coluna lombar e a ciática diminuem, a partir de exercício de extensão, devem ser incluídos exercícios, graduais e brandos, e outros para aumentar a flexibilidade, a força e a mecânica apropriada do corpo. Esse protocolo de tratamento é comum hoje e aguarda uma avaliação dos desfechos.

FIG. 6. Exercício de extensão de Mackenzie. Na posição pronada, o paciente eleva a parte superior do corpo, estendendo passivamente a coluna lombar. A elevação para sustentar o corpo sobre os cotovelos é seguida da elevação do corpo em extensão completa do braço. O esforço é ativo com os braços e passivo com os extensores da coluna lombar.

Referências

CAILLIET, Rene. Distúrbios da coluna lombar. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.